Вакцинные страсти — эстонский эксперт ответил на насущные вопросы

Прийт Тохвер принял участие в рамках передачи «Полчаса здоровья» в середине ноября.

— Вакцины против коронавируса были созданы намного быстрее, чем обычно. Теперь, оглядываясь назад, что вы можете сказать о том, насколько оправданы опасения относительно препарата, который в спешке отправляется на рынок и побочные воздействия которого еще не успели тщательно изучить?

— Конечно, это вызвало удивление. Прежде на разработку вакцины уходило как минимум четыре года, а теперь вакцина была готова за девять месяцев. Даже я сам был настроен критически. Можно ли доверять этим результатам, может быть, это спешка в ущерб качеству? Я пришёл к убеждению, что дело здесь не в спешке, а в совпадении нескольких благоприятных факторов. Прежде всего, та технология, на которой производятся мРНК-вакцины, имеет определенные преимущества перед другими технологиями. Вакцины-кандидаты на основе мРНК легче и быстрее производить, чем вакцины на основе вирусных векторов, такие как AstraZeneca.

Кроме того, велось тесное международное сотрудничество. Через пять дней после того, как китайцы опубликовали последовательность генома коронавируса, американцы уже создали первую вакцину-кандидата. Сотрудничество между регулирующими органами и производителями позволило быстрее перейти от одного этапа исследования к другому, поскольку к обработке информации проявлялось повышенное внимание.

Было инвестировано много денег, то есть с производителей вакцины, по сути, сняли риск. Параллельно занимались производством и отправкой на испытания других вакцин-кандидатов, не зная, будут они действовать или нет. Так одновременно было пройдено несколько этапов. Обычно перед переходом ко второму этапу ожидаются первые результаты.

— Вначале одной из самых распространённых вакцин была AstraZeneca, но она подверглась серьёзной критике, когда у небольшого числа вакцинированных проявились побочные эффекты. Некоторые государства прекратили использование вакцины. Профану вроде меня казалось непонятным, почему вероятность столь незначительного побочного эффекта вызвала такую резкую реакцию?

— При использовании AstraZeneca действительно наблюдались побочные воздействия, не выявленные в предыдущих исследованиях. Это было вполне ожидаемо. В редких случаях побочные воздействия наблюдаются у одного человека из миллиона. Если вы не смогли провести предварительное исследование с миллионом человек, то могли и не выявить этих побочных эффектов. При массовом вакцинировании населения проявятся и крайне редкие побочные воздействия.

Проведённые в то время анализы показали, что, независимо от возрастной группы, побочные эффекты вакцины AstraZeneca в любом случае безопаснее, чем заболевание COVID-19. Вакцину прекратили использовать, поскольку у нас имелись альтернативы. И альтернатива заключалась не в том, чтобы переболеть ковидом, а в том, чтобы использовать более безопасные вакцины, такие как Pfizer и Moderna.

— Производители вакцин сначала утверждали, что эффективность вакцин составляет 90% и более. Сегодня мы видим, что эффективность не столь высока. Все мы знаем людей, которые вакцинировались, но тем не менее заболели «короной». Антиваксеры видят здесь мошенничество со стороны фармацевтических фирм. Почему есть такая путаница в информации?

— Здесь сработало несколько факторов. Во-первых, вакцины были изготовлены для другого штамма, не для того, который наиболее распространён сегодня. Возможно, для первого штамма эффективность и составляла 95%, но, к сожалению, вирус живёт и мутирует. Новые штаммы были завезены из Великобритании и Южно-Африканской Республики. Дельта-штамм является наиболее агрессивным из всех известных до сих пор. И всё-таки я думаю, что и сегодня эффективность противокоронавирусных вакцин намного выше, чем, например, вакцины против гриппа, которой мы с удовольствием прививаемся каждую осень.

Во-вторых, важно посмотреть на эффективность вакцин по возрастным группам. COVID-19 больше всего поражает пожилых людей, у которых больше сопутствующих заболеваний. В этих возрастных группах уровень вакцинации выше. Возможно, если в одном месте оказывается очень много людей и там уже очень высока вероятностью заражения, то там и окажется больше вакцинированных инфицированных людей.

Здесь я порекомендовал бы посмотреть анализы Кристы Фишер, где она сравнила эффективность вакцин в отношении предупреждения инфекций, госпитализаций и тяжелого течения заболевания по разным возрастным группам. Выяснилось, что во всех возрастных группах, даже в группе 80+, у вакцинированных показатели оказались в разы выше. Кроме того, лишь в очень редких случаях вакцинированные пациенты попадают в отделение интенсивного лечения. Даже если они попадают туда, то выходят оттуда значительно быстрее. В течение 4-5 дней против 18 дней, которые в среднем проводят там невакцинированные люди.

— Даже если мы согласимся, что вакцины не защищают на 95%, их эффект со временем уменьшается, появляются новые штаммы, сегодняшняя статистика Эстонии показывает, что примерно 30% госпитализированных были вакцинированы. В некоторые дни этот показатель ещё выше. Чем это объяснить?

— Эти цифры отражают высокий уровень вакцинации в старших возрастных группах, которые уже по определению легче инфицируются и у которых болезнь протекает тяжелее. Вот откуда и 30% вакцинированных пациентов. Однако если мы посмотрим на эту группу отдельно, сравнив вакцинированных и невакцинированных людей, то увидим, что в больницах вакцинированных пожилых людей значительно меньше, чем невакцинированных пожилых людей. Если они всё-таки попадают в больницу, то болеют в более лёгкой форме и быстрее выписываются. Показатели по пациентам отделения интенсивной терапии не в пользу невакцинированных людей: 95% невакцинированных и 5% вакцинированных.

— Есть ли польза от третьей (бустерной) дозы или нет? В средствах массовой информации на этот счёт противоречивая информация.

— Я бы здесь доверял исследованию, опубликованному в New England Journal of Medicine, в котором сравнивалась вероятность заболеть и тяжело заболеть между людьми, получившими две и три прививки. Оказалось, что у тех, кто своевременно получил третью дозу, вероятность заболеть или тяжело заболеть в 11—19 раз меньше, чем у тех, кто получил две дозы. Кроме того, надо изучить эпидемиологические данные. На примере населения Израиля, где очень высокий уровень вакцинированных, мы видим, что через шесть месяцев после получения второй дозы количество инфекций и госпитализаций снова стало увеличиваться. Как только начали делать третьи инъекции, кривая пошла вниз. Мы в Региональной больнице, безусловно, верим в необходимость бустерной дозы, более тысячи человек уже поставили третью прививку.

— Было бы логично сделать вывод, что в какой-то момент эффективность защиты третьей дозы также ослабеет, и за ней последуют четвертая, пятая, а затем и следующие. Указывают ли данные, имеющиеся на данный момент, на то, что нам надо будет вакцинироваться два раза в год? Разрабатываются ли новые вакцины для новых штаммов?

— Трудно предсказывать, что принесёт будущее. Здесь многое ещё не известно. Есть и другие вакцины, для достижения максимальной эффективности которых требуются три дозы. Например, вакцина против клещевого энцефалита, которая для выработки иммунитета требует трёх доз.

Выдвинута гипотеза, что коронавирус также может потребовать трёхдозной вакцины. Но с учётом мутации вируса и появления новых штаммов борьба может продлиться и дольше. Точно так же, как и с гриппом, против которого каждый сезон приходится ставить новую прививку. Ничего странного или вредного в буквальном смысле слова в этом нет. Будем каждую осень делать прививку от гриппа и коронавируса и пытаться жить дальше.

В какой-то степени будущее находится в наших руках. Если действительно выяснится, что в связи с появлением новых штаммов необходимо постоянно обновлять курсы вакцин и разрабатывать новые вакцины, то это повод для размышления. Можем ли мы что-то сделать, чтобы замедлить появление новых штаммов? Свою роль в этом играет вакцинная солидарность, то есть то, в какой мере мы способствуем, например, высокому уровню вакцинации в развивающихся странах. Так мы помогаем предотвратить мутацию вируса.

— Правительство призывает граждан вакцинироваться, предоставляя вакцинированным больше свободы передвижения и оправдывая это меньшим риском заражения. Опрашивая своих знакомых, вы выясняете, что некоторые из вакцинированных тем не менее заболели. Правда, хоть в более лёгкой форме и, может, даже сами этого не заметили, но тем не менее они могут заразить других. Состоятельна ли риторика правительства или используется метод кнута и укола, чтобы побудить большее количество людей пройти вакцинацию?

— Из упомянутых анализов Фишер мы видим, что вакцинированные заражаются реже. Чтобы заразить кого-то, необходимо заразиться самому. Некоторые исследования показали, что среди вакцинированных пациентов уровень бессимптомного переноса снижается почти на 90%.

Во-вторых, из эпидемиологических данных по Израилю мы видим, что когда уровень вакцинированных взрослых увеличился, одновременно с ростом количества вакцинированных взрослых снизилось количество заболевших несовершеннолетних детей, которые не были вакцинированы. Это подтверждает, что вакцина эффективно защищает от передачи инфекции. Однако мы знаем, что это отнюдь не идеальная защита, потому что вакцинированные могут также заразиться и заразить других. Здесь интересно посмотреть, является ли инфицированный человек переносчиком вируса в такой же степени, что и невакцинированный человек. Недавно в эстонских СМИ говорили об исследовании, проведённом The Lancet, которое показало, что инфицированные вакцинированные люди переносят инфекцию, но период, в течение которого они являются переносчиками вируса, у них короче, чем у невакцинированных людей. Значит, они являются источниками потенциального заражения в течение более короткого времени.

Несомненно то, что передача инфекции от вакцинированного человека ниже, чем от невакцинированного. Мы не знаем, какой мерой это измерить, уместна любая. Для вируса, которым один человек может заразить до 5 и от 5 до 25 человек, а затем инфекция распространяется экспоненциально, прорыв даже одной цепи инфекции имеет огромный эффект.

— Для многих вакцинация детей является деликатной темой, но возрастной предел всё же потихоньку снижается. Некоторые вакцины все младенцы в рамках государственной программы получают еще в родильном доме. Может ли вакцина против COVID-19 скоро оказаться в их числе?

— Может и так произойти. На сегодняшний день, по первичной оценке FDA, для 5—11-летних безопаснее вакцинироваться, чем переболеть. Отсюда и рекомендация вакцинировать детей 5—11 лет. Сегодня соответствующее решение приняли только США. Европейское агентство по лекарственным средствам такое решение приняло пока только в отношении детей 12—17 лет. Судя по данным США, рано или поздно в Европе также придется рекомендовать вакцинировать 5—11-летних.

— Информация о коронавирусе с течением времени меняется и вызывает недоразумения между учёными и неучёными. Учёные понимают, что чем больше что-то исследовать, тем больше появляется новой информации, а старые знания могут оказаться неверными. Обычному человеку с этим трудно смириться. О каких самых крупных изменениях в парадигме, на ваш взгляд, должны были бы договориться сами врачи?

— Их много. Начиная с того, откуда началось распространение коронавируса. Много споров разгоралось о том, является ли коронавирус аэрозольной инфекцией или капельной инфекцией, которая передаётся при близком контакте. Всё больше и больше данных указывают на то, что это всё-таки аэрозольная инфекция. В этом свете ещё более важным является ношение масок.

— Может, она распространяется как ветряная оспа?

— Да. Или как корь. Хотя коэффициент распространения инфекции R не так высок, как у кори, динамика инфекции скорее указывает на передачу инфекции по воздуху. Поэтому в Региональной больнице мы всегда носим маски, независимо от вакцинации.

Ещё одно изменение парадигмы заключается в том, что мы имеем дело с мутирующим вирусом. Поначалу COVID-19 считали относительно статичным вирусом, но теперь мы наблюдаем всё больше новых штаммов.

Третье, в чём я считаю, что изменение парадигмы необходимо и уже происходит, — это воздействие вируса на молодёжь. Штамм альфа, возможно, действительно был относительно безопасным для молодых людей. В настоящее время это уже не так. У нас были случаи смерти среди молодых людей — в Эстонии от коронавируса умерла одна 11-летняя девочка. У 46% опрошенных молодых людей в течение длительного времени наблюдался хотя бы один признак синдрома COVID-19, такой как снижение умственных способностей, тревожность или различные боли. По консервативным данным, эти симптомы проявляются у молодых людей в течение более двух с половиной месяцев — и это как минимум в 8% случаев. Информация о том, как COVID-19 влияет на молодых людей, продолжает поступать. У совершенно здорового прежде ребёнка может наблюдаться тяжёлая воспалительная реакция.

— Известно ли, какие люди тяжелее всего болеют «короной»?

— К настоящему времени профиль рисков становится всё более ясным. Особенно мы наблюдаем это у беременных женщин. Хорошо помню, как моя супруга была беременной во время первой волны. Мы прочитали первичные данные, и они нас успокоили, потому что казалось, будто беременные женщины не относятся к группе риска. Сегодня появились новости из Великобритании, где каждая пятая пациентка, находящаяся в критическом состоянии, является невакцинированной беременной.

— Можно сделать вывод, что для беременных меньше риска вакцинироваться, чем переболеть?

— На месте беременных женщин я бы не играл с судьбой, чтобы узнать, удастся ли удачно перенести ковид. Сегодняшние данные очень чётко показывают, что беременные женщины являются важной группой риска. В то же время мы видим сотни тысяч беременных женщин в западных странах, которые вакцинировались без всяких негативных последствий.

— Не слишком ли мал пока временной горизонт для обобщений? Как оценить влияние вакцины на ещё не родившихся детей на столь раннем этапе?

— Возможность для спекуляций можно найти всегда. В целом на сегодняшний день доказано, что вакцина не передаётся непосредственно плоду, а вот антитела развиваться могут. Даже если мы будем спекулировать относительно будущего, сегодня мы точно знаем, что беременная женщина подвергается высокому риску тяжело заболеть, потерять ребенка и даже собственную жизнь. Мы должны учитывать ближайшую перспективу, а не бояться того, что может произойти в отдалённом будущем. В отношении вакцинации общее правило заключается в том, что если побочные эффекты не проявились по истечении двух месяцев, то их нет.

— Антиваксеры в качестве контраргумента приводят довод о том, что если вы молоды и полны энергии, то вероятность заражения COVID-19 невелика. Те, у кого впереди долгая жизнь, могут переболеть «короной» в надежде, что болезнь пройдет лёгко.

— Тяжёлые случаи заболевания наблюдались даже у молодых спортсменов самого высокого уровня. Ведущие британские научные работники провели анализ эпидемиологических данных среди 12—17-летних и выявили, что риски, связанные с вакцинацией, всегда ниже, чем риски, которым подвергаются болеющие COVID-19. Вакцинация в любом случае оправдывает себя, даже при очень низком распространении инфекции.

— Составлен ли к настоящему времени профиль людей, которые не заражаются «короной»? У всех нас есть знакомые семьи, в которых трое из четырёх заболевают, но один член семьи почему-то не заражается.

— Моя собственная мать как раз из тех, кто, несмотря на болезнь отца, сама осталась здоровой. На данный момент мы не можем с уверенностью сказать, что защищает этих людей. Спекуляций на эту тему за время пандемии было много, но однозначного ответа нет. Рекомендую следить за деятельностью Эстонского генного фонда. Возможно, что он сможет установить связи с генетическим уровнем.

— Значит, это скорее зависит от генетики, чем от образа жизни?

— Не возьму на себя смелость так утверждать, однако при заболевании абсолютно любой болезнью играет роль генетический фактор. Только степень его влияния варьируется.

— Следовательно, аргумент, что если я здоров, стимулирую свою иммунную систему зимними купаниями, чесноком и хорошим сном, то смогу легче справиться с «короной», не соответствует действительности?

— Пока я не увижу исследования, подтверждающего, что зимнее купание защищает от COVID-19, ничего подобного я утверждать не осмелюсь.

— При тяжёлом течении заболевания хорошая физическая форма пациента до болезни рассматривается как смягчающий фактор. Относится ли это также и к «короне»?

— Относительно инфекционного заболевания я бы так не сказал. Возьмём, к примеру, ВИЧ. Независимо от того, насколько здоровый образ жизни вы вели раньше, в случае заражения вы в любом случае пострадаете. То же относится и к COVID-19. Однако небольшой смягчающий эффект может и быть. Одним из факторов риска является повышенное кровяное давление, и люди, у которых нет этой проблемы, немного лучше защищены от «короны». Но зачем рисковать? В конце концов, не раз случалось, что люди, находившиеся прежде в хорошей форме, заражались, и у них развивался после болезни длительный синдром, который может выбить из строя даже на годы.

— Сколько пациентов со значительными побочными эффектами официально зарегистрировано в Эстонии на сегодняшний день?

— Я не могу наизусть назвать точные цифры. По этому вопросу следует проконсультироваться с Департаментом здоровья. Эти цифры достаточно низки, чтобы в нашей повседневной работе мы не обращали на них большого внимания. Мировая статистика свидетельствует, что анафилаксия (сильная аллергическая реакция на вакцину) встречается в пяти случаях на миллион. Давайте сравним это с пенициллином, анафилаксия на который возникает в одном случае на 10 000, то есть почти в 20 раз чаще. Однако пенициллин мы используем ежедневно. Или, например, миокардит, которому уделяется больше всего внимания именно в случае мРНК-вакцин. В группе риска находятся именно молодые люди. Его частота как побочный эффект вакцинации значительно ниже, чем при заболевании COVID-19. В большинстве случаев это значительно более лёгкий транзиторный миокардит, чем миокардит, который могут получить переболевшие COVID-19 люди.

— Много говорилось о том, что лечение пациентов с COVID-19 требует больших затрат, и они покрываются за счёт лечения обычных пациентов. Здесь можно провести параллель, например, с другими проблемами со здоровьем, вызванными курением или алкоголизмом, в которых человек также в определённой степени виноват сам. Тем не менее в случае с COVID-19 используется более жёсткая риторика, вплоть до того, что невакцинированные люди должны были бы частично или полностью сами оплачивать своё лечение. В отношении курильщиков или тех, кто употребляет алкоголь, такого не говорят.

— Скрывать нечего, затраты действительно огромны. Один койко-день в отделении интенсивной терапии может стоить 1000 евро, а при использовании специальных аппаратов — даже 2000 евро. Отдельные вакцинированные пациенты, которые попадают в отделение интенсивной терапии, выходят оттуда через 4—5 дней. Невакцинированные же пациенты могут провести там 18 дней и больше. На невакцинированных пациентов тратятся огромные деньги. Самый дорогой случай лечения обошелся в 200 000 евро, за которые можно было бы вылечить примерно 10 сердечников.

И на самом деле возникает вопрос: как мы это выдержим? Уже сегодня готовность персонала работать в ковидных отделениях снизилась. Беспокойство вызывает и наличие средств. В конце концов, у нас есть только один кошелёк, из которого мы получаем деньги, и он не безразмерный.

Что касается связи между чрезмерным употреблением алкоголя и курильщиками, то здесь я вижу два различия. Чрезмерное употребление алкоголя вызывает у человека состояние, которое само по себе уже можно назвать болезнью. Но алкоголизм не полностью подконтролен человеку. Кроме того, курение и чрезмерное употребление алкоголя вредят только самому человеку, тогда как отказ от вакцинации и распространение инфекции наносят вред и другим.

— Коронакризис продолжается уже более полутора лет, и одной из проблем по-прежнему является перегрузка больниц. Если о возникновении новых волн было известно заранее, почему не была проведена более масштабная подготовка в виде расширения отделений и создания дополнительных койко-мест? Возможно, тогда плановое лечение пострадало бы меньше.

— Тот факт, что нам удалось за очень короткое время перейти от приёма 200 пациентов до 600, как раз является результатом большой подготовительной работы. Речь идёт не о реакции на ситуацию конкретного момента. Во время первой волны нам действительно пришлось начать всё быстро строить, но соответствующие кризисные планы действий имелись ещё до пандемии.

Планирование имеет свои границы. Мы можем поставить палатки, добавить кровати, заказать аппараты искусственного дыхания, но так быстро «купить» дополнительный персонал мы не в состоянии. Например, обучение опытного анестезиолога длится от 9 до 10 лет. Уже сегодня мы находимся в ситуации, когда принимаем на работу студентов или людей, которые ещё не закончили обучение. Медицина — это не то же самое, что производство автомобилей, где при высоком спросе на одну модель можно приостановить производство других. Человек — не автомобиль. Чтобы заниматься пациентами с COVID-19, нам нужно заставлять других пациентов ждать. Однако если лечение и операция откладываются, усугубляется и проблема со здоровьем, а результат страдает. К сожалению, мы находимся в такой ситуации, когда перенаправление ресурсов на лечение пациентов с COVID-19 не может происходить безболезненно и без жертв.

Читайте по теме:

Вакцинация от COVID-19 на дому — новая услуга в Таллинне

Финляндия, Латвия, Россия или Литва — кто больше страдает от коронавируса

Пикет против ковидной госполитики в Таллинне — как протестовали тысячи