Генетика — неотъемлемая часть лечения рака: кому следует обеспокоиться

Лаура Рохт была гостьей подкаста «Полчаса здоровья» (доступен для прослушивания на эстонском языке по этой ссылке). Интервью приводится в блоге Северо-Эстонской региональной больницы.

— Если мы выберем на улице случайного прохожего и проведём ему исследование, то насколько точно мы можем, с учётом современных методов и уровня развития науки, оценить вероятность того, что он заболеет раком?

— Случайному прохожему мы можем провести панельный онкологический скрининг, при котором рассматриваются 113 генов, связанных с наследственным развитием опухолей. Если в этих генах мы не обнаружим ни одного наследственного изменения, то мы сможем сказать, что у этого человека с большой вероятностью риск образования злокачественной опухоли ниже среднего. Благодаря исследованиям Генного фонда Эстонии мы знаем, что частота мутаций генов BRCA1 (Breast Cancer 1) и BRCA2, связанных с наследственным синдромом рака молочной железы и яичников, в нашей популяции составляет 1:150. Поэтому определённо ответить на вопрос сложно, но в целом мы можем сказать, что у человека в течение жизни вероятность развития злокачественной опухоли выше средней в соответствии с тем, найдём ли мы наследственные изменения. Если найдём, то можем уже уточнить, насколько велики риски и каких органов они касаются.

— Предположим, что у человека установлен риск. Как ему с этим дальше жить? Можно ли что-то сделать, чтобы риск не стал реальностью?

— Можно. В зависимости от того, что мы обнаружили. Психологически ситуация, конечно, сложная, поэтому у нас перед исследованиями предусмотрена консультация: чтобы человек понял, какие анализы мы делаем и что результат будет для него означать. Я объясняю своим пациентам, что если результат исследования известен, то обратной дороги уже нет. С этим знанием придётся жить дальше. Но люди разные. Для кого-то такая новость — большой стресс, требуется психологическая помощь. Другой же считает, что знать о риске — это хорошо, человек ищет возможности, как снизить этот риск. Тут свою роль играет и то, имеется ли у человека уже опухоль или же перед нами здоровый человек, у которого обнаружены изменения в генах.

— Если у здорового человека обнаруживается наследственная генная мутация, оказывается ли он под более интенсивным наблюдением? Может ли он предпринимать превентивные меры для снижения риска?

— Тут опять же важно, что мы нашли. Если говорить о наиболее частом генетическом опухолевом синдроме — наследственном синдроме рака молочной железы и яичников, который связан с мутациями генов BRCA1 и BRCA2, — то, если мы обнаруживаем его у молодого здорового человека, у него есть возможность проведения углублённого исследования. В качестве альтернативы можно выбрать профилактическое удаление грудных желёз. Позже грудь будет восстановлена. Мой опыт показывает, что такое решение во многом зависит от семьи. Если женщина в молодом возрасте видела мать, тётю или сестру, у которой был рак груди, причём в очень разрушительной форме, она, скорее всего, удалит груди и не станет ждать. С гинекологической точки зрения мы должны считаться с тем, что, когда мы находим у молодой женщины изменения, она зачастую находится в фертильном возрасте. У неё еще нет детей или она хочет родить ещё. Яичники и маточные трубы, в зависимости от генов, между 35 и 40 или 40 и 45 годами для снижения рисков рекомендуется в профилактических целях удалять, но это как раз зависит от желания женщины. Хочет ли она ещё иметь детей. И мы знаем, что в гинекологическом плане мониторинг сегодня неэффективен.

— В СМИ было много информации о случае Анджелины Джоли в 2013 году. Многие не понимали, зачем она выбрала такой радикальный метод. Действительно ли риск развития рака настолько велик, что он оправдывает удаление молочных желёз и яичников?

— Случай Анджелины Джоли стал причиной диагностического скачка и в Эстонии. С 2014 года у нас можно проводить исследования методом секвенирования следующего поколения, при котором можно одновременно видеть множество генов. Раньше видели одиночные гены, и это занимало много времени. С 2015 года, когда люди стали проходить обследования значительно чаще, тенденция к росту тестирования до сих пор сохраняется.

Такая мера внедрена, потому что риски действительно высоки. Раньше показатели риска рака груди по BRCA1 и BRCA2 были даже около 90%. Так что риск развития как одного, так и другого рака груди очень велик. Теперь говорят, что риск более 60%. Это, конечно, зависит от того, сколько в семейной истории болезни было человек с риском рака груди и яичников. Риск рака яичников по BRCA1 равен 40–50%, по BRCA2 — ниже. Если мы изымаем орган, в котором рак может развиться, мы серьёзнейшим образом снижаем такую вероятность. Впрочем, в медицине никогда не бывает ни нуля, ни ста процентов, но так мы всё-таки делаем вероятность близкой к нулевой.

— Если риск настолько высок, не лучше ли было бы провести массовый скрининг населения, чтобы на ранней стадии выявить людей с мутациями гена BRCA1 и снизить число смертельных исходов?

— Очень хороший вопрос. Учитывая то, что у нас век персональной медицины, рабочие группы, которые ею занимаются, обратили внимание и на рак груди и стараются разработать оптимальный и рентабельный вариант. Цель в том, чтобы человека вовремя найти, выявить у него мутации этих BRCA1 и BRCA2 и отправить под наблюдение. Смысл в том, чтобы человек находился под пристальным наблюдением, когда у него образуется опухоль, — тогда мы раньше её обнаружим, лечение будет более успешным, а смертность снизится.

— Люди, у которых в семье не было случаев рака, — они тоже могут быть носителями опасного гена?

— Да. Но генеалогические древа разные. Мы встречаем и здоровых людей, для которых составляем генеалогическое древо, рассматриваем целых три поколения и не находим в них ни одного типичного случая опухоли. При наследственном синдроме рака молочной железы и яичников типичными опухолями являются рак груди, рак яичников, у мужчин — рак предстательной железы, у всех — рак поджелудочной железы. И может оказаться, что мы не найдём ни одной из этих опухолей, хотя вообще-то у человека выявлена генетическая мутация.

Относительно синдрома нужно отметить, что он угрожает и мужчинам, он связан не только с раком груди у женщин. Рак груди бывает и у мужчин. Поскольку у мужчин связанные с синдромом риски ниже, он может наследоваться скрыто. Например, по мужской линии может присутствовать рак предстательной железы — распространённая опухоль у мужчин более позднего возраста, — однако нет типичного рака груди или яичников. Тогда нельзя и подумать, что здесь есть что-то наследственное.

— В отношении рака груди мы говорили о такой радикальной мере, как удаление молочных желёз. Есть для мужчин похожая практика? Например, удаление простаты при раке простаты?

— О такой практике мне неизвестно. Отмечу ещё, что в связи с раком груди есть и другие гены, с которыми не связаны такие высокие риски, как с BRCA1 и BRCA2. А по поводу этих генов показан вариант рассмотрения профилактической операции. Существует гены и с умеренным риском, по ним рекомендовано только более пристальное наблюдение. Иногда бывает, что мастэктомия непосредственно не предусмотрена, но в семье много случаев рака груди, — тогда мы всё равно рассматриваем возможность этой операции. И инструкции иногда говорят: если нет достаточной информации для того, чтобы рекомендовать операцию, решение следует принимать на основании семейного анамнеза. Однако о таких высоких наследственных рисках для профилактической операции предстательной железы, как у женщин в случае рака груди, мне неизвестно.

— Если по результатам генетического анализа рисков не обнаружено, насколько велика опасность в течение жизни раком всё-таки заболеть? Ведь есть же и другие формы рака, которые не являются наследственными.

— Скажем так: никому нельзя сказать, что у вас в течение жизни рак не разовьётся точно. К сожалению, мы видим, что речь идёт о нарастающей тенденции, онкологические заболевания молодеют. Исследования показывают, что примерно у 30% людей в течение жизни образуются опухоли.

Тут я отмечу, что большинство опухолей — случайные, вовсе не наследственные. Все опухоли являются генетическими, но есть разница между тем, когда они случайные, т. е. там нет наследственного изменения генов, которое влияло бы на весь род, и когда они наследственные, т. е. нужно искать, кому ещё требуются генетические исследования. Можно с большой уверенностью сказать, что в целом 5–10% всех опухолей являются наследственными. Точный процент зависит от конкретной локализации.

— Движемся ли мы в том направлении, что конкретную генетическую ошибку можно будет скорректировать и таким образом избежать развития опухоли?

— Генная терапия как таковая существует, по многим заболеваниям проведены либо клинические, либо уже и реальные испытания. Но это касается только наследственных опухолей. При случайных опухолях из-за ряда различных факторов трудно указать пальцем на конкретную ошибку. Мы определённо знаем, что риску возникновения ошибок в ДНК способствует нездоровый образ жизни — курение, чрезмерное употребление алкоголя, неправильное питание. Особенно первые два фактора. Если опухоль уже возникла, то, так сказать, генетическое исправление ошибок здесь уже не поможет. Поэтому о генной терапии мы можем говорить всё-таки только в контексте наследственных опухолевых синдромов.

Предположим, женщина здорова, у неё находят изменения в гене BRCA1, она остаётся под углублённым наблюдением или решается на профилактические операции. А у неё две маленькие дочери. В детском возрасте BRCA1 ещё роли не играет, однако он становится важным у взрослого. Поскольку у них со стороны матери 50-процентная вероятность мутации BRCA1, им лучше посетить генетика. И в таких случаях я всегда говорю, что мы не знаем, что будет через 10 или 20 лет. Может быть, у нас будет один укол, который починит ген BRCA1, — и не нужно будет больше никакой профилактической операции. Мыслить нужно масштабно.

— Значит, в будущем мы сможем исправлять эти генетические ошибки?

— Да, такие исследования проведены, механизмы разработаны. Даже Нобелевская премия за это сравнительно недавно получена. Теоретически всё это возможно, и у нас у самих в СМИ проходила информация. Хотя это больше в контексте метаболических или мышечных заболеваний — где применяют генную терапию. Но это уже не завтрашний день, а современная реальность.

— Насколько уровень эстонской генетики сопоставим с мировыми вершинами?

— Как мне известно, уровень наших исследовательских возможностей очень высок и сравним как с лучшими европейскими, так и с американскими центрами. У нас есть возможности, которых у многих окружающих нас стран Европы нет — мы можем секвенировать экзом. Это позволяет рассмотреть кодирующие части всех генов, по которым образуются белки. Такая услуга — часть нашей рутинной работы, она входит в перечень услуг Больничной кассы. Шагом вперёд, конечно, станет секвенирование генома, всего наследственного материала. Такие возможности у нас в рамках определённых исследовательских проектов есть. Сюда нужно добавить также секвенирование ДНК и РНК, где мы тоже кое-что умеем. Так что по факту всё у нас отлично. Зарубежные коллеги всегда оказываются приятно удивлены.

— Если нас слушают люди, у которых в семье высока частота появления рака груди, что бы Вы им посоветовали?

— Для проведения генетических исследований должны быть выполнены определённые условия. По возможности мы начинаем с людей, у которых уже было новообразование — или рак груди, или рак яичников. Иногда человека поражают и тот, и другой. В таком случае вероятность найти наследственные генетические изменения выше. И вот затем мы начинаем обследовать членов семьи.

Важным фактором является наличие в семье молодых людей, а это в нашем понимании люди до 50 лет, у которых был рак молочной железы, или нескольких родственников в возрасте от 50 до 65 лет, перенёсших эту болезнь. Также важен рак груди у мужчин и рак яичников у женщин — независимо от возраста. Тогда по возможности следует направить на генетические исследования человека, у которого опухоль имеется в настоящий момент или у которого она была. Нередко другие врачи — гинекологи, онкологи, занимающиеся опухолями хирурги — сами заказывают необходимые анализы, тогда мы только консультируем.

Нужно, конечно, обучать семейных врачей. Я призываю их пользоваться возможностью генетической электронной консультации, куда можно обратиться за советом по поводу того, стоит ли направлять пациента к генетику, правильный ли это в генеалогическом древе пациент, чтобы с него начинать исследования.

— То есть мы движемся в том направлении, когда все пациенты с раком груди или яичников будут проходить генетические исследования?

— Я по-прежнему считаю, что к этому нужно подходить в соответствии с критериями, и тут как раз роль врача в том и состоит, чтобы оценить, должен ли генетик рисовать три поколения генетического древа или ответ можно получить проще — спросив, был ли у кого-то из родственниц рак груди или яичников или рак груди или предстательной железы у родственников и в каком возрасте. Уже по одному этому многое становится ясно.

Читайте по теме:

Борьба со злокачественными опухолями станет эффективнее

Исследование: Здоровье мужчин в Эстонии крайне шаткое

Врачи-специалисты в Эстонии становятся доступнее